PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

Por Dr. Felipe Jofré

Suplemento Clarín del Dr. López Rosetti

La preservación de la fertilidad se la define como aquel procedimiento destinado a conservar gametas “jóvenes” en aquellas mujeres que no tienen definida su vida reproductiva y que por antecedentes quirúrgicos, cirugías sobre el ovario y/o útero, Endometriosis, antecedentes de falla ovárica prematura, antecedentes oncológicos, como Cáncer de mama y/o cuello uterino, se vieron en la necesidad de postergar su deseo reproductivo para un momento posterior, inclusive por razones profesionales, laborales y/o familiares.

Este procedimiento consiste en la “Criopreservación de óvulos” y en aquellas parejas ya constituidas y que por algunas de las razones expresadas anteriormente deben postergar el embarazo, está la “Criopreservación de Embriones”.

Otra variante en pacientes jóvenes, niñas o adolescentes es la Criopreservación de tejido ovárico.

Estos procedimientos desarrollados para pacientes con patologías que afectan la fertilidad, les permite tener una opción valida para lograr llegar a la ansiada meta de un embarazo.

La demanda se ha incrementado dramaticamente y genera uno de los maximos desafios a resolver en los proximos años en la Medicina Reproductiva.

Criopreservación: Se refiere a la refrigeración de células y tejidos a temperaturas bajo cero con el fin de detener toda actividad biológica para luego en el futuro, ser utilizado.

Vitrificación: La vitrificación es el proceso de criopreservación utilizando altas concentraciones de crioprotector y enfriamiento ultra rápido para solidificar la célula en un estado similar al vidrio sin la formación de hielo.

Hace casi 20 años que se evidencio la alteración y disminución de la reserva ovárica en mujeres con endometriosis al igual que una disminución en la calidad ovocitaria.

El desarrollo de las Técnicas de Fertilización Asistida, el trabajo interdisciplinario y colaborativo con centros de excelencia, han permitido desarrollar técnicas preventivas como la Criopreservación de Tejido Ovárico y Ovocitos permitiendo en forma diferida, luego de los tratamientos y con un tiempo adecuado libre de enfermedad, acceder a la posibilidad de un embarazo con sus propias gametas.

La disfunción gonadal y la infertilidad son consecuencias comunes secundarias en general a multiples cirugías, muchas de ellas sobre los ovarios, y producen un gran impacto en la calidad de vida de pacientes jóvenes.

Las Indicacion de Criopreservacion son las siguientes

• Pacientes que recibirán quimioterapia y/o radioterapia (Cáncer)

• Pacientes para trasplante de médula ósea o de células madre

• Pacientes con Leucemia, Linfoma Hodgkin y No Hodgkin

• Cáncer de Mama

• Pacientes que requieran Transplante de órganos y/o Transplantadas

• Pacientes para ooforectomía por patologías benigna de ovario o endometriosis

• Pacientes con indicación de ooforectomía bilateral profilaxis (genetica x BRCA)

• Edad, postergacion de la maternidad

• Pacientes con Sarcomas

• Pre-púberes con indicación de utilización de gonadotóxicos o RX

• Síndromes genéticos que impliquen FOP (FRA X, Turner)

• Enfermedades Autoinmunes (con indicación de utilización de QT)

• Pacientes con Antecedentes de Menopausia Precoz

Pre-púberes con indicación de utilización de gonadotóxicos o RX

Las Técnicas pasibles de Realizar son

1. Criopreservacion de Ovocitos

2. Criopreservacion de Tejido Ovarico

3. Criopreservacion de Embriones

Congelamiento de embriones

• Mejor opción para una mujer adulta con pareja estable o con donante

• Actualmente es el único método establecido de preservación de la fertilidad para las mujeres con cáncer (Comité de Ética de la ASRM 2005, Donnez 2006).

LIMITACIONES

• Número limitado de embriones disponible para transferencia posterior.

• La demanda de fecundación in vitro impide el tratamiento cuando no poseen pareja

Congelamiento de ovocitos

Otra Opción útil de preservación para las mujeres jóvenes que no tienen una pareja masculina y no desean utilizar espermatozoides de donantes (Donnez, 2006)

Criopreservación de tejido ovárico

CUANDO APLICARLO

• Podría ser beneficioso cuando una paciente ha tenido una o mas cirugías previas, antecedente de ooforectomia, o disminución de la reserva ovárica.

• En pacientes que no cuentan con posibilidades de realizar criopreservacion de ovulos

• En Pacientes adolescentes con los antecedentes anteriormente mencionados

RECOMENDACIONES (Fasgo 2010)

1. Informar a cualquier paciente potencialmente expuesto a cirugías previas por Endometriosis que pueda dañar su fertilidad acerca de este riesgo

2. Ofrecer criopreservación de tejido ovárico a todas las pacientes mujeres pre-puberales y postpuberales cuya fertilidad pueda ser deteriorada por actuales o futuros tratamientos.

3. Ofrecer criopreservación de embriones a todas las pacientes mujeres post-puberales cuya fertilidad pueda ser deteriorada por actuales o futuros tratamientos.

7. Informar a los padres de niñas o a mujeres adultas cuyos úteros recibirán una dosis de terapia radiante, acerca de los riesgos en futuros embarazos.

8. No hay necesidad de espera en la búsqueda de un embarazo a mujeres luego del tratamiento quirúrgico.

La aspiración de ovocitos inmaduros durante un ciclo natural podría ser una alternativa útil cuando las gonadotrofinas están contraindicadas, realizando posteriormente Maduracion in vitro.

Sin embargo en mujeres, las opciones son limitadas, mas complejas, costosas e invasivas. La criopreservación de embriones concebidos mediante ciclos de Fertilización in Vitro (FIV), es una posibilidad que puede ofrecerse a estas pacientes, ya que requiere estimulación ovárica controlada durante dos semanas aproximadamente.

Además no es una opción valida para mujeres prepuberales ni pacientes postpuberales sin pareja estable, debido a la necesidad de contar con muestras de semen para la fertilización. En estas pacientes, la criopreservación de ovocitos mediante técnicas de vitrificación para su posterior maduración in vitro, es una opción válida, si bien en la actualidad las tasas de embarazo conseguidas mediante esta técnica aún no se equiparan a las obtenidas mediante la criopreservación de embriones.

Una alternativa posible, es la criopreservación de tejido ovárico. Dicho procedimiento puede efectuarse durante una cirugía por patología o bien con la exclusiva indicación de la extracción de tejido ovárico, con el fin de reimplantar dicho tejido en la cavidad pelviana (o en un sitio heterotópico para recuperación de ovocitos y posterior FIV), una vez que la paciente se encuentre en un periodo de remisión o libre de enfermedad. Esta técnica permitiría a las mujeres concebir naturalmente con sus propios óvulos, y retrasar el embarazo hasta el momento en que se encuentren en una relación estable. Además, el injerto de este tejido ovárico produce el restablecimiento de la función hormonal ovárica, principal fuente de esteroides sexuales en la mujer, lo que anularía la necesidad de terapia de reemplazo hormonal en pacientes sin neoplasias hormonodependientes, o bien si se requiere preservar la función hormonal, hacer un posterior homotransplante de un fragmento de tejido ovárico nuevamente dentro del organismo de la paciente, recuperando la producción hormonal dentro de los 3 primeros meses de transplantado, con una duración de hasta un año, incluso con ovulación espontánea y ya hay varias publicaciones de embarazos espontáneos por esta técnica.

Figura 1: Decorticación por via laparoscópica de ambos ovarios.

Figura 2: Porción de tejido ovárico a procesar, conteniendo dos folículos intactos previo a su aspiracion para obtención de ovocitos.

Figura 3: Microscopía donde se observa un ovocito inmaduro obtenido mediante punción folicular, el cual se criopreservó.

Figura 4: Material listo para criopreservar: bandas de tejido ovárico ya procesadas y en solución de vitrificación previo a su almacenamiento.

Dr. Felipe Jofré

Ginecólogo, especialista en Medicina Reproductiva

@drfjofre